山田博士いのち研究所 御中
下記のとおり、「いのち運転教習所」に入学したいので、ここに入学申込書をお送りします。もし、現在、定員に枠があれば、よろしくお願いします。
１．お名前：
（姓名の間を１字空けて下さい）
２．お名前のふりがな：
（同上）
３．ご住所：
北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
４．お電話：
５．メールアドレス：
６．年齢：
７．ご職業：
８．学費お支払方法：
一括払い 分割払い
９．紹介者：
（紹介者がなければ「なし」として下さい）
10．山田へひとこと：
ありがとうございました。ぜひいっしょに歩いて下さい。 現在、老若男女、多くのかたがいっしょに学んでいらっしゃいます。１５歳以上ならＯＫです。さまざまな分野で現在活躍していらっしゃいます。あなたも一生の財産にして下さい。 【全１０回修了のかたには「いのち運転免許証・２級」を進呈します（１級はまだ開講していません）。定期券サイズですので、いつでも懐に入れてこの教習所で学んだこと、そして私のことを、ふふふと思い出して下さい。生きる自信がジワーッと生まれること請け合いです。お待ちしています】